موسوعــة عيادات الفله للأسنان

الجزء الرابع


مواد التغطية اللبية المباشرة :

1 ـ ماءات الكالسيومCalcium Hydroxide :

تبرز أهمية ماءات الكالسيوم من خلال تأثيرها المضاد للجراثيم والفعل المحرض على تشكل المادة الصلبة .

إن وضع ماءات الكالسيوم على آفات نخرية يؤدي إلى تعقيمها من الجراثيم خلال 4 أسابيع وتثبط نمو المكورات العقدية الخناقية وتؤثر على 20 نوع من السلاسل الجرثومية الهوائية واللاهوائية .

وأشار Fair bourn 1980 إلى أنه لا داعي لإعادة التداخل لإزالة العاج النخر المتبقي بعد التغطية غير المباشرة إذا جرى ختم الترميم بشكل محكم .

إن تخريش ماءات الكالسيوم وتنبيهها للب يبدو ضمن حدود التحمل الوظيفي.

وأشار Kimura/ 2000/إلى العوامل المؤثرة في تشكيل النسج الصلبة مثل القلوية العالية ووجود الهيدروكسيل والعقامة والزمن .

إن قلوية ماءات الكالسيوم /11/ تقريباً تسبب في حدوث تموت تخثري محرض ثم تتمايز الخلايا تحته إلى صانعات عاج تبدأ بتطوير القالب العضوي الذي يتكون من عديدات السكاكر المخاطية الحامضة والغليكوبروتينات وتأتي شوارد الكالسيوم من الدوران الجهازي .

وقد يعود تأثيرها إلى قلويتها العالية التي تنشط أنزيم الفوسفاتاز في تحرير الفوسفات غير العضوية من الدم وتتبع بترسيب فوسفات الكالسيوم .

وتعد مجموعة الهيدروكسيل المركب الأكثر أهمية كونها تقدم البيئة القلوية فتحث على الترميم وتفعِّل التكلس ومن ثم تعدل حمض اللاكتيك ( من كاسرات العظم ) وتمنع بالتالي الانحلال في العاج وتفعِّل الفوسفاتاز القلوية .

كما وتلعب شوارد Ca دوراً في رد الفعل المناعي فهي تتدخل في تفاعل ATP المعتمد على Ca والمترافق مع تشكيل النسج الصلبة .

2 ـ روث الدوري الإنكليزي الممزوج مع دبس الذرة السكرية :

أدخله الدكتور F.A.Hunteer وقال أنه قادر على إنقاذ أي لب منكشف بنجاح يقارب 98% .

3 – فوسفات الكالسيوم الثلاثيةTricalcium Phosphate :
بالرغم من أنها تؤدي إلى تشكيل عاجي لكنها تسبب التهاب لبي يتلوه تموت وعزي ذلك لعدم امتلاك هذه المادة صفة مضادة للعفونة

4 – برادة العاجDentine Sharings
: تم تشكيل جسر عاجي سواء كانت من مصدر ذاتي أو متغاير

5 – الكورتيكوستيروئيداتCorticosteroids
: استخدمت بهدف إنقاص الاستجابة الالتهابية لكن استخدامها منع تشكل الجسر العاجي وأدى بشكل تدريجي إلى تموت وضمور لبي

6 – الصادات الحيويةAntibiotics
: أثبتت عدم فعاليتها

7 – أكسيد الزنك والأوجينول ZOE :
مازالت النتائج على استخدام ZOE موضع جدل

8 – اسمنت البولي كاربوكسيلاتpoly Carboxylate Cement : لا يتشكل تحته جسر عاجي

9 – الغلوتارألدهيد Glutaraldehyde
: بشكل أساسي في الأسنان المؤقتة

10 – السيانوإكريلاتCyanoacrylates
: لا يتشكل جسر عاجي ويحدث التهاب حاد بعد 4 – 14 أسبوع .

11 – الراتنجات اللصاقةAdhesive Resine :
سجل Unterbrink و Heitman 1995 أنه يمكن استعمال عنصر الربط العاجي كبديل عن ماءات الكالسيوم لحماية اللب



* بتر اللب الحيVital pulpotomy :

إن نزع الجزء التاجي للب هو عملية مقبولة لعلاج الأسنان اللبنية والدائمة المصابة بنخر لبي وإن المبرر لإجراء مثل هذه العملية هو أن النسيج اللبي التاجي القريب من النخر النافذ عادة ما يكون محتوي على جراثيم وأدى إلى حدوث التهاب وتغيرات استحالية، ويمكن عندها استئصال النسيج غير الطبيعي ليبدأ الشفاء في مدخل القناة اللبية في المنطقة التي تحوي على لب طبيعي . إلا أن عملية قطع اللب يمكن أن تفشل ما لم يختار السن بعناية

بتر اللب في الأسنان المؤقتةIn primary teeth :
(Formocresol pulpotomy)

معايير اختيار الأسنان المؤقتة المرشحة للمعالجة بتبر اللب كما

حددها Fuks 1990

1 – الانكشافات اللبية بدون أعراض

2 – عدم وجود أي دليل سريري أو شعاعي على حدوث تموت لبي

3 – إمكانية ترميم السن

4 – عندما يبدي النسيج اللبي نزفاً دموياًُ أحمر فاتح مع توقف النزف بعد استئصال اللب الملتهب بسهولة

مضادات الاستطباب :


1 – الإصابة بمرض قلبي أو جهازي

2 – ألم عفوي

3 – ناسور أو تصريف عبر الميزاب اللثوي

4 – انتباج في المنطقة أو العقدة اللمفية

5 – ألم عند القرع أو العض

6 – حركة مرضية

7 – شفوفية شعاعية في منطقة المفترق أو ما حول الذروة

8 – امتصاص داخلي أو خارجي

9 – تكلسات لبية

10 – عدم قابلية الترميم

11 – الامتصاص الفيزيولوجي لأكثر من 3/1 الجذر

- الإجراء السريري :

يجب تخدير السن وتطبيق الحاجز المطاطي ويجب إزالة النخر السني والميناء السطحي وذلك للدخول إلى اللب التاجي وإن حدوث الألم أثناء إزالة النخر يدل على قصور في عملية التخدير أو التهاب مما يجعل السن غير مناسب لبتر اللب وإذا نزف اللب بشدة من القسم المكشوف يكون السن ذو إنذار سيء .

يجب إزالة سقف الحجرة اللبية بالكامل والقرون اللبية وإزالة جميع اللب التاجي ويجب أن ندخل بشكل قمع إلى القناة الجذرية وذلك باستخدام مجرفة على شكل ملعقة قرصية حادة طويلة ثم نغسل بالماء ويوضع كرية قطنية مرطبة بالماء لكي يتوقف النزف ثم توضع قطعة قطن مرطبة بالفورموكريزول بتركيز 1:5 و تترك بتماس اللب لمدة / 5 / دقائق ثم تزال وتجفف حجرة اللب بقطعة قطن جديدة ونكون قد ثبتنا بلك مداخل الأقنية الجذرية .

بعد ذلك نحضر مزيج كثيف من أكسيد الزنك والأوجينول وتوضع في قعر حجرة اللب ثم نرمم السن بتاج الستانلس ستيل












-ملاحظة :

يطلق محلول Buckley للفورموكريزول على أجزاء متساوية من الفورم الدهيد مع الكريزول ويحضر بتركيز 1:5 بمزج أولاً 3 أجزاء من الغليسيرين مع جزء واحد من الماء ثم تضاف جميعها إلى جزء واحد من فورموكريزول



- مادة كريزول فورمول هي مادة كاوية سامة ومسرطنة لذلك يجب التعامل معها بحذر .


من المواد التي يمكن استخدامها بنجاح في بتر لب الأسنان المؤقتة مادة الغلوتار الدهيد : وهي مثبت نسيجي قوي وهو أكثر فعالية في تثبيت النسيج اللبي الوسطي كذلك مضاد للجراثيم مع طيف أمان واسع

يقول Garcia و Ranly 1987 أنه للحصول على نتائج سريرية أفضل ينصح باستخدام محلول غلوتار ألدهيد 4% عوضاً عن 2%

وحسب الدراسة التي قام بها د. زياد سلطان إن الفورم ألدهيد يحدث ردود فعل مناعية أكثر من الغلوتار ألدهيد وأنه يعطي نتائج أفضل من الفورمو كريزول من الناحية الحيوية ، كما استخدمت مواد أخرى مثل :

- ماءات الكالسيوم وثلاثي فوسفات الكالسيوم لكن نسبة نجاحها منخفضة بسبب الامتصاص الداخلي .

- سلفات الحديدFerric Sulfate

- الجيلفوم

- العظم المجففFDB ومكونات القالب العضوي

- المستحضرات الكولاجينية

- الصادات الحيوية

- الستيروئيدات القشرية

- ZOE

- اسمنت البولي كربوكسيلات

* بتر اللب الأسنان الدائمة :

تستطب في الأسنان الدائمة الفتية ذات الانكشاف اللبي الناتج عن النخر أو كسر التاج أو الجذر ، ويجري خلال جلسة واحدة ، وتعتمد على إتمام ذروي طبيعي للسن .

مفهوم التولد الذروي : Apexogenesis
وهو التطور والتشكيل الفيزيولوجي الطبيعي للنهاية الجذرية ، ويتم تحقيق التولد الذروي عن طريق :

- مساندة غمد هيرتفغ ومؤازرته أو المحافظة على حيوية اللب الجذري أو الحث على انغلاق النهاية الذروية وتقويتها .


*الاستطبابات :

الأسنان غير مكتملة الذروة لإجراء تولد ذروي وغير مترافقة مع أعراض التهاب مؤلم .



*مضادات الاستطباب :


1 – السن الغير قابل للترميم .

2 – السن المخلوع والمعاد زرعه أو المنزاح بشكل شديد .

3 – الكسر التاجي الشديد الذي يتطلب وتد جذري للترميم .

تتضمن هذه الطريقة بتر الجزء التاجي من اللب مع ضبط النزف ثم تطبيق مادة التغطية المصنوعة من هيدروكسيد الكالسيوم فوق النسيج اللبي القنيوي ثم توضع طبقة من اسمنت قاسي التصلب للحصول على إغلاق محكم ثم يرمم السن بشكل نهائي ، وفي حال أبدت النسج في القناة اللبية فرط نزف بعد بتر اللب التاجي يجب إجراء استئصال اللب الجزئي أو الكامل .



*إنذار الحالة : يعتمد على عدة عوامل منها :



1 – حالة اللب قبل المعالجة : كلما زاد حجم الانكشاف كانت نسبة النجاح أقل

زمن الانكشاف ونوع الانكشاف ( الانكشاف النخري أسواء إنذاراً )

الأسنان ذات الأنسجة الداعمة المتأذية

2 – التطبيق الجيد لمراحل العمل .

3 – الختم الجيد للحفرة .



- تفحص السن المعالجة دورياً لمدة 2 – 4 سنوات للتحقق من نجاح المعالجة ويمكن أن نقيم الشفاء بعد المعالجة بالاعتماد على ستة مقاييس حسب Fuks 1993 وهي :

1 – غياب الأمراض السريرية .

2 – التأكد من تشكل الجسر العاجي شعاعياً .

3 – غياب المظاهر المرضية داخل اللبية وما حول الذروية شعاعياً .

4 – تطور الجذر وانغلاق ذروة الجذر .


*من عقابيل بتر اللب على الأسنان الفتية :


– تكلس الأقنية

– الامتصاص الداخلي

– التموت اللبي

حاول العلماء تطبيق الفورموكريزول على الأسنان الدائمة لكن وجدوا أن الكثير من الحالات ترافقت مع الامتصاص الداخلي .

يمكن أن نلجأ إلى بتر اللب الجزئيPartial pulpotomy في حالات الانكشافات الرضية حيث نزيل بحدود 1 ـ 2 ملم من اللب التاجي أسفل منطقة الانكشاف باستخدام سنبلة مستديرة ذات قياس مناسب وبواسطة قبضة ذات سرعة عالية مع تبريد بالماء .

ثم يتم تطبيق ماءات الكالسيوم على منطقة الجرح ويرمم السن ويمكن أن يكون هذا الإجراء نهائياً إذا لم تظهر السن أية أعراض مرضية سريرية وشعاعية لمدة 3 سنوات وبذلك نكون قد حافظنا على اللب التاجي الغني بالخلايا مما يسمح بحدوث الشفاء بصورة أكيدة والحيلولة دون إضعاف السن .



نهايـة الجزء الرابـع

يتبـع الجزء الخامس والأخيـر....
.

تـــابــــع الــجــزء الخــامــس والأخـــيـــر ..

..
.

مواد الحشو المستخدمة :

ـ ZOE : معجون أكسيد الزنك والأوجينول:
يبعتبر من أكثر مواد الحشي القنوي استخداماً لكن كما ذكرنا سابقاً سيئتة هي أن امتصاص المعجون أبطأ زمنياً من امتصاص الجذر الفيزيولوجي

ـ ماءات الكالسيوم :
استخدامها غير شائع لكن أشارت دراسات إلى استخدام ماءات الكالسيوم الممزوجة مع اليودوفورم ( Vitapex ) وهي سهلة التطبيق وتمتص بمعدل أسرع من معدل امتصاص الجذر المؤقت وظليلة على الأشعة وأعطت نتائج ناجحة لدى استعمالها على الأقنية المؤقتة العفنة

ـ معاجين اليودوفورم :
أشارت الدراسات إلى فائدة استخدام معجون KRI الذي يتألف من اليودوفورم والكامفر وباراكلورفينول ومنتول في حشو الأقنية المؤقتة حيث يمتص بسرعة توازي معدل امتصاص الجذر المؤقت وعندما يتسرب إلى النسج عبر الثقبة الذروية يمكن أن يستبدل بنسج طبيعية وكأنه يحرض الترميم العظمي
ـ يتم حشو القناة بإحدى الطرق التي ذكرناها سابقاً بنفس أسلوب حشي الأسنان الحية ثم الترميم النهائي بعد التصوير والتأكد من جودة الحشي ويجب متابعة الحالات حيث يتوجب على الأسنان المعالجة لبياً أن تبقى محتفظة بوظيفتها وبدون ألم أو خمج وبدون أي علامات شعاعية في مناطق المفترق وما حول الذروة مع رباط سنخي سني سليم
وتتراوح نسبة النجاح بين 75 ـ 95 % حسب أعمال Andrew1955 وLaurencel1966 و Yacobil1991 و Holan1992 .


تقنية بتر اللب العفنNonvital pulpotomy :
لا يزال الجدل مستمراً حول إمكانية نجاح معالجة لب الأقنية الجذرية لفترة طويلة من الزمن وقد اختلفت أساليب تدبير الأقنية الجذرية عند الأطفال كثيراً
تعتبر معدلات النجاح السريري لعملية بتر اللب الدوائي بالفورموكريزول وبجلسة واحدة عالية 95% وفي الأسنان غير الحية بلغ معدل النجاح السريري 80% تقريباً حيث أنه من الوارد جداً أن يسبب تشريح الأقنية الجذرية للأرحاء المؤقتة في بقاء أجزاء من النسج المتموتة بشكل دائم بعد التحضير الميكانيكي وبمقارنة دراسات بتر اللب العفن مع دراسات استئصاله نجد أن الفورموكريزول قادر على تثبيت كمية أكبر من النسج المتموتة

مراحل العمل
بعد اختيار الحالات يطبق الحاجز المطاطي ويصار إلى مرحلة فتح الحجرة اللبية ثم يتم توسيع مدخل الحفرة إلى حدود القرون اللبية ومن ثم يزال كامل سقف الحجرة اللبية ومن بعده كامل النسيج اللبي المتوضع في التاج حتى نقطة الالتقاء مع اللب الجذري
تغسل الحجرة اللبية بتيار من الماء وتؤمن السيطرة على النتحة أوأي نزف طارئ من حجرة اللب بواسطة كرية قطنية معقمة ثم يطبق على الجذع اللبي المتبقي قطنة مضمخة بالفورموكريزول لمدة /5/ دقائق ومن ثم ترفع، ثم تمزج قطرة من الأوجينول مع قطرة من الفورموكريزول ومسحوق أكسيد الزنك بحيث نحصل على معجون كثيف يفرش على قاع الحجرة اللبية وبشكل يكون المعجون بتماس مع اللب الجذري ومن ثم يرمم السن بتيجان الستانلس ستيل
هذا ولا بد من متابعة الحالات بشكل دوري للتحري حول ظهور أي أعراض سريرية قد تطرأ على السن المؤقت

استئصال اللب في الأسنان الدائمة الفتيةPulp therapy for young permanent teeth :
إذا ما أصيبت السن غير مكتملة النمو بتموت لبي كامل بفعل النخر أو الرض عندها يجب اللجوء إلى المعالجة اللبية
الكاملة ولكن هناك 3 أسباب تعرقل إجراء معالجة لبية ناجحة للأسنان الفتية هي :

1 ـ الثقبة الذروية الواسعة
2 ـ الشكل القمعي المعكوس للذروة
3-الجدران الرقيقة للأقنية الجذرية
حيث يكون حشو الأقنية الجذرية في هذه الحالات غير ناجح بسبب فقدان نقطة الاصطدام الذروية وعدم القدرة على إجراء ختم ذروي جيد
لذلك لدى التعامل مع حالات الأسنان مفتوحة الذرى يكون لدينا الأهداف التالية من المعالجة :
1 ـ خلق نقطة اصطدام ذروية
2-اكتمال التطور الجذري
3ـ تندب النسج حول الذروية

ومن التقنيات المتبعة في معالجة هذه الأسنان طريقة التشكل الذروي أو الانغلاق الذرويApexification وهي طريقة لتحريض الانغلاق الذروي بواسطة تشكل ملاط متعظم أو أي نسيج صلب مشابه للسن غير مكتملة الذروة ذات اللب المتموت وهي تستطب كامتداد لعملية بتر اللب في حال شمول الالتهاب للب الجذري وهنا نستبدل عملية التولد الذروي بعملية التشكل الذروي

مضادات الاستطباب :

1 ـ جميع كسور الجذور العمودية وأغلب الكسور الأفقية للجذور
2ـالامتصاص التعويضي ( الالتصاق )
3ـالجذور القصيرة جداً
4ـانهيار العظم حول السني
5ـفي الألباب الحية

تقنية التشكل الذروي :

قبل البدء بمعالجة الجذر غير المكتملة التشكل يعتبر إجراء الفحوص السريرية والشعاعية أساسياً في التشخيص ويعتبر الرض من الأسباب الرئيسية لإيذاء اللب في مثل هذه الحالات ولكن يمكن أن ينتج الضرر عن النخور أو الانكشاف الميكانيكي أو شذوذ في التطور
من أهم العوامل التي يجب أخذها في الحسبان لدى إجراء المعالجة اللبية بطريقة التشكل الذروي هي :

1 ـ درجة تطور الجذر

2ـ عمر المريض لدى بدء المعالجة :
فالأطفال الأكبر سناً الذين لديهم ذروة مفتوحة ضيقة استغرقوا وقت أقصر خلال المعالجة من الأطفال الأصغر سناً .


3 ـ مقدار قطر النهاية الذروية لدى بدء المعالجة :
حيث تستطب طريقة التشكل الذروي إذا كانت الثقبة الذروية لقاطعة تبدي مقاومة بسيطة لموسعة ذات قياس 100 أو
أكبر


الطريقة :


1 ـ أثناء معالجة الأسنان المتموتة وذات الذرى المفتوحة لا يوجد ضرورة من أجل القيام بالتخدير إلا من أجل إراحة المريض أثناء تطبيق الحاجز المطاطي
2ـ تطبيق الحاجز المطاطي
3ـ فتح الحجرة اللبية
4ـ إزالة اللب التاجي
5ـ إزالة اللب الجذري والقيام بعملية التنظيف القنيوي
6ـ القيام بقياس طول القناة شعاعياً
7ـ القيام بحشو القناة قبل نهاية الذروة بمقدار 2 ملم

من الضروري استخدام الأدوات بحكمة وحذر وكذلك يجب أن تترافق جميع عمليات تنظيف القناة بالإرواء باستعمال هيبوكلوريد الصوديوم الذي يساعد على إزالة الفضلات ومن ثم تجفيف القناة ثم يتم تحضير المعجون الحاشي من ماءات الكالسيوم باستخدام أدوات معقمة وجعله جافاً قدر الإمكان وإضافة العناصر الظليلة ثم تمزج ماءات الكالسيوم مع الماء

الفيزيولوجي أو المخدر الموضعي أو الغليسرين وتدخل باستعمال حامل الأملغم أو يتم تكثيفها بواسطة Plugger ويمكن استعمال البوربات أو سيرنغ دافع ثم يتم ختم القناة بمادة حاشية دائمة


يتطلب التشكل الذروي زمناً يتراوح بين 6 ـ 24 شهر أو من سنة إلى سنة ونصف وقد تمتد حتى السنتين
يستدعى المريض بعد 4 ـ 6 أسابيع يمكن أن تكون قد انحلت بسوائل الأنسجة الملتهبة حول الذروة في هذه الحالة يعاد الحشي مرة أخرى ويتم تبديلها في حال تناقص الكثافة الشعاعية ويستمر المريض بالمراجعة حتى يلاحظ التشكل الذروي بشكل واضح شعاعياً عندها نلجأ إلى الترميم النهائي في حال :
1 ـ زوال الأعراض
2ـ تندب منطقة التخرب العظمي
3ـ جفاف حشوة ماءات الكالسيوم
4ـ إثبات وجود الجسر الذروي شعاعياً أو سريرياً

هناك عدد من المعاجين المستعملة في حشو الأقنية وتحريض الترميم الذروي مثل مسحوق ماءات الكالسيوم المتحد مع CMCP حيث يجب أن تمزج ماءات الكالسيوم مع CMCP بعد ذلك تكثف داخل القناة إلى بعد 2 ملم من الذروة مع تجنب الحشي الزائد


كذلك استخدم في بعض التجارب هلام ( الكولاجين ـ فوسفات الكالسيوم ) وأعطى ترميم كلسي ذروي أسرع من ماءات الكالسيوم لكن الموضوع ما زال بحاجة إلى دراسة ومهما كانت الحشوة المستعملة داخل القناة يجب أن يتم ترميم السن أو إغلاق الحفرة بمادة تمنع التسرب الحفافي







الخاتمــة ..

في خاتمنا للأجزاء الخمسة المتعلقــة بطـب أسنان الاطفال اتمنا أن يكون الموضوع أفاد الاعضاء الكرام ولو ببعض المعلومات وان شاء الله نكون قدمنا الموضوع بصورة تلقي بكم
والرغــم من أنها امراض تصب البالغيـن أيضـا الا انها بالاصـل هذا هـي الأمور التى تتعلق بالأطفال .. بصــورة عامــه جــداً
أتمنا أن تكون وضحت لكم بعض الامور
وعلى الرغم من أن طب الأسنان الان أصبح علاجـه أسهل بكثير
ولكـن نجد بأنه من أكثر الأمراض شيـوعاً في العالم تقريباً
أرجوا ان نكون قـد وفقنا بتقــدم صورة عامه
للجمــيع